指定更新申請(みなし指定事業者)

  平成27年3月31日以前に介護予防訪問介護・介護予防通所介護の指定を受けていた事業所は、平成27年4月1日付で総合事業の指定を受けているとみなされていましたが、その指定期限が平成30年3月31日で終了します。平成30年4月1日以降も引き続きサービスを提供する場合は指定更新申請が必要となります。                                                      ※留意事項を必ずご確認ください

提出書類                                                               

≪訪問型サービス≫

提 出 書 類 様  式
むつ市介護予防・日常生活支援総合事業指定(更新)申請書  申請様式第1号(17KB) 
指定申請に係る添付書類一覧  様式第1号別添[41KB] 
訪問介護相当サービス事業所の指定に係る記載事項  付表1-1[60KB] 
申請者の定款、寄付行為等及びその登記事項証明書または条例等  定款等の写し
従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表  参考様式1 [32KB] 
事業所の管理者の経歴  参考様式2[43KB] 
サービス提供責任者の経歴  参考様式2 [43KB] 
事業所の平面図  参考様式3 [30KB] 
運営規定  運営規定の写し
利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要  参考様式5[28KB] 
当該申請に係る資産の状況  財産目録等
事業所の所在地以外の場所で当該申請に係る事業の一部を行うとき  付表1-2 [41KB] 
介護保険法第115条の45の5第2項に該当しないことを制約する書面  参考様式7[31KB] 
役員の氏名等  参考様式8 [64KB] 
介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書  別紙2[44KB] 
介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表  別紙1 [64KB] 

 ≪通所型サービス≫

提 出 書 類 様  式
むつ市介護予防・日常生活支援総合事業指定(更新)申請書  申請様式第1号(17KB) 
指定申請に係る添付書類一覧  様式第1号別添 [41KB] 
通所介護相当サービス事業所の指定に係る記載事項  付表2 [110KB] 
申請者の定款、寄付行為等及びその登記事項証明書または条例等  定款等の写し
従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表  参考様式1 [32KB] 
事業所の管理者及び生活相談員の経歴  参考様式2[43KB] 
事業所の平面図  参考様式3 [30KB] 
設備及び備品の概要  参考様式4 [31KB ] 
運営規定  運営規定の写し
利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要  参考様式5[28KB] 
サービス提供単位一覧表  参考様式6[30KB] 
当該申請に係る資産の状況  財産目録等
介護保険法第115条の45の5第2項に該当しないことを制約する書面  参考様式7[31KB] 
役員の氏名等  参考様式8 [64KB] 
介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書  別紙2[44KB] 
介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表  別紙1 [64KB] 

 

留意事項

・「従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表」は平成30年4月分を提出してください。(訪問型・通所型共通)

・「従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表」は職種ごとに従事している時間を区分して作成してください。(訪問型・通所型共通)

・「定款」の事業目的に申請される事業が位置づけられていることが必要です。

更新申請受付期間

平成30年1月15日(月曜日)から平成30年2月28日(火曜日)

※書類審査に時間を要しますのでお早めにご提出ください。

提出先

むつ市保健福祉部地域包括支援センター