介護サービス計画(ケアプラン)の作成等に必要となる要介護認定等の情報について、申請に基づき、資料を提供することができます。情報提供に関しては、個人情報保護の観点から、被保険者本人の同意が必要です。また、情報提供を受けた場合の遵守事項を守ることが必要です。

提供する情報

情報提供の対象は次のとおりです。

 ○認定調査票(概況調査。調査した者が特定される部分を除く)

 ○認定調査票(基本調査)

 ○認定調査票(特記事項)

 ○主治医意見書

 ○その他(介護認定審査会における審査及び判定結果など)

【注意事項】

 ・本人に対して結果通知書等を送付したものに限ります。認定処分が済んでいない情報は対象外です。

 ・非該当となった認定申請に関する情報は(ケアプラン作成等につながらないため)対象外です。

申請者

情報提供の申請をできる方は次のとおりです。

 ○被保険者本人

 ○本人の親族

 ○本人と契約している、ケアプラン等を作成する立場の事業者

本人以外が申請する場合は、申請書に本人が同意した旨の署名が必要となります。

要介護認定申請書において既に本人の同意がある場合は、申請書への本人同意は不要です。

申請様式

要介護認定等の情報提供は、「むつ市介護保険の要介護認定等に関する個人情報提供取扱要綱」に基づいて行います。申請にあたって、情報提供の写しの交付を受ける場合は、1枚(A3)につき20円の手数料を納付書にてご負担していただきます。

 ○取扱要綱

  むつ市介護保険の要介護認定等に関する個人情報提供取扱要綱

 ○別記様式(申請書) ※使用する場合は両面印刷を行って下さい。

  要介護認定等情報提供申請書 [90KB rtfファイル]   

申請先は、高齢者福祉課介護認定担当、川内庁舎市民生活課、大畑庁舎市民生活課、脇野沢庁舎市民生活課となります。

 郵送による申請

郵送により申請する場合は、申請書のほかに郵便切手(140円)を貼付した返信用封筒(角2)を同封の上、下記宛先まで送付ください。なお、情報提供の写しに関する手数料については、返送時に納付書を同封させていただきます。

 ○宛先

  〒035-8686 青森県むつ市中央一丁目8番1号 むつ市高齢者福祉課介護認定担当 あて